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両親の姓名をを半角英数字で入力してください。
片親または両親の氏名が不明な場合は、それぞれUNKNOWNと入力もしくは以下のボタンから設定して下さい。

両親の姓(英字):  1: 両親の名前(英字):  1:

両親の姓(英字):  2: 両親の名前(英字):  2:


ESTA渡航申請書をメール宛に送ります。
フリーメール(yahoo・goo・nifty・ybb・hotmail・msn等)をご利用の申請者様は迷惑メールフォルダへ振り分けられる可能性が御座いますのでご確認お願いいたします。


出生都市を半角英字で入力して下さい。
不明もしくは英字不明の場合は不明ボタンを押して下さい。
  
タイプ: 国番号:

電話番号:


   

   

   

   



Question

A) 身体的あるいは精神的な障害があるか、薬物乱用者あるいは中毒者であるか、現在以下に挙げる疾病のいずれかに罹患していますか?・軟性下疳
・りん病
・鼠径部肉芽腫
・感染性らい病
・性病性リンパ肉芽腫
・感染性梅毒
・活動性結核症
   
B) 他者あるいは政府当局に対する重大な器物破損または傷害行為を招いた犯罪で逮捕されたり有罪判決を受けたりしたことがありますか?
   
C) 違法薬物の所持、使用、流通に関連した法律に違反したことがありますか?
   
D)テロ行為、スパイ活動、破壊工作、大量虐殺に関与するつもりですか?あるいはこれまでに関与したことがありますか?
   
E)米国政府により承認された期間を超えて米国内に滞在したことがありますか?
   
F)米国のビザまたは米国入国を拒否されたことがありますか。または、発行された米国ビザを取り消されたことがありますか?
   
G):現在米国においてを求めているか、以前に米国政府の事前許可を受けずに米国で雇用されたことがありますか?
   
H):米国政府により承認された期間を超えて米国内に滞在したことがありますか?
   
I):2011年3月1日以降、イラク、シリア、イランまたはスーダンに渡航あるいは滞在したことはありますか?
   

住所情報 英語記載必要

(例:YAMADA)
(例:TAROU)
 (例:123-0000)
 (例:Tokyo)
(例:SsibuyaKu)
(例:shibuyaXX1-2)


米国ESTAのWebサイトに掲示されている下記の権利の放棄と証明について同意・トップページの補足事項(利用規約)などの 同意事項のすべてにご同意いただける場合のみ申請を進めて下さい。